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重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断准入标准
发布时间:2015-10-08     访问人数:5449

重庆市基本医疗保险特殊疾病
诊断准入标准

准入标准:

恶性肿瘤
    (一)组织学检查:穿刺、钳取、切取或切除后,制成病理切片的组织病理学诊断,包括血液病的骨髓穿刺检查等;
    (二)细胞学诊断:根据各项脱落细胞学检查和(或)穿刺细胞学检查而作出的诊断,包括白血病的外周血片检查;
    (三)影像学检查:在临床符合肿瘤诊断的基础上,结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断,须经三级医院副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,并在诊断证明书注明“影像学诊断”。
    (四)恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者,应重新复查上述指标。
    肾功能衰竭病人的门诊透析治疗指征
    (一)腹膜透析指征:
    1.急性肾功能衰竭:非高分解代谢型;   
    2.慢性肾功能衰竭:血肌酐在707μml/L8mg/dl或Ccr<10ml/min伴出现尿毒症症状者;若为糖尿病并发者指征相应放宽,Ccr<15ml/min。
    (二)血液透析指征:
    1.急性肾功能衰竭:①明显水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时;②高钾血症,血钾达6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形;③无尿2天或少尿2天以上;④高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因,每日血尿素氮升高6mmol/L(20mg/dl)或每日血肌酐升高>176.8μmol/L(2mg/dl)每日血钾升高1-2mmol/l或血碳酸氢盐降低>2mmol/L;⑤血尿素氮>50mg/dl;⑥少尿2天。并伴有下列任何一项者:A、体液潴留,如眼结膜水肿,胸腔积液,心脏奔马律或中心静脉压高于正常;B、持续呕吐或烦躁,嗜睡等尿毒症症状;C、血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上;D、血清钾5.5mmol/L以上。
    2.慢性肾功能衰竭:①Ccr 5-10ml/min开始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有难以控制的高血压和高磷血症,临床及X线检查发现软组织钙化。
    肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植后的抗排异治疗
    准入标准:进行肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术后,需门诊长期进行抗排异治疗。
    糖尿病1型、糖尿病2型
    准入标准:有糖尿病症状+具备以下任何一项者:
    1.一日中任何时候血糖≥11.1mmoL/L者
    2.空腹血糖≥7.0mmoL/L者
    3.空腹血糖<7.0mmoL/L,但OGTT口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmoL/L者
  
    高血压病
    准入标准:1999年WHO/ISH总结的高血压临床诊断标准。
    (一)具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录
    (二)1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压患者。
    低危组:高血压水平1级,年龄男性<55岁,女性<65岁,无任何其它危险因素。
    中危组:高血压水平2级或1-2级并有1-2个危险因素。
    高危组:高血压水平1级或2级,兼有3种或更多的危险因素,兼患靶器官损伤或糖尿病者,或高血压水平3级但无其他危险因素。
    很高危组:高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病,或高血压水平1-3级兼有临床相关病变。
    冠心病
    准入标准:具有心绞痛的临床表现,有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血,或运动试验阳性,有多种危险因素存在。且必须具备以下四条之一者。
    1.以往冠状动脉造(显)影阳性,狭窄≥50%;
    2.有明确急性心肌梗塞病史;
    3.超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关出血;
    4.有心脏增大,心力衰竭和心律失常,且冠状动脉造影阳性,狭窄≥50%。
    风湿性心瓣膜病
   准入标准: 必须具备超声心动图(彩多)的标准:有风心病特异性瓣膜改变。可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变;由于瓣膜交界处融合、粘连,瓣膜增厚、变硬、钙化,使瓣膜狭窄、关闭不全,或狭窄伴关闭不全;可见心房或心室肥大。
    脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)
    准入标准:急性起病或亚急性起病,经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血,临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等),或全脑弥漫性神经功能障碍(如昏迷)。经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征:
    1.意识障碍  Glasgow(GCS)昏迷量表评定<8分。
    2.运动障碍  中枢性肢瘫①肌力:Ⅲ级肌力及其以下。②肌张力:Ashworth痉挛量表评定>1级;③平衡功能:Fugl-Meyery平衡量表评定<14分或Berg平衡量表评定<44分;④体感诱发电位和运动诱发电位异常。
    3.语言障碍及吞咽障碍 ①北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)和北京医院汉语失语症检查法评分<总分的85%;②洼田饮水试验评定<4级;③脑干诱发电位异常。包括失读,失写,失听和构音及吞咽障碍等症状。
    4.认知障碍  ①简易精神状态检查MMSE<24分;②长谷川痴呆量表评分<20分;韦氏记忆量表评分<总分的85%;③包括失用和失认等症状。
支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病
(一)支气管哮喘
准入标准:
    1.症状:反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷。
    2.体征:缓解期查体可无阳性体征,发作时两肺闻及哮鸣音,肺部感染者可闻及湿性罗音,持续严重发作者可有紫绀,甚至呼吸循环衰竭。
    3.症状不典型(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。A.支气管激发试验或运动试验阳性。B.支气管扩张试验阳性(一秒钟有力呼气容积(FVE1)增加15%以上,且FVE1增加绝对值>200ml)。C.最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。
    (二)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿
准入标准:须同时符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断标准。
    1.慢性支气管炎诊断标准:
    ①咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年发病持续时间至少3个月,并连续2年以上。
    ②查体:肺部可正常或呼吸音粗糙,喘息型可闻及哮鸣音,细菌感染时,可出现湿罗音。
    2.阻塞性肺气肿诊断标准:必须具备第⑤条。
    ①有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史;
    ②发病缓慢,反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短,随病情进展而加重,并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失;
    ③查体:典型者有桶状胸,胸廓呼吸运动减弱,语音震颤减弱,叩诊呈过渡清音,心混浊音界缩小或消失,肝浊音界下移,听诊呼吸音减弱;
    ④胸部X线检查:肺野透光度增强,周围血管影象减少、变细,膈肌下降、变平,活动度减弱,肋骨走行变平,肋间隙增宽,心影垂直、狭长,或有肺大泡;
    ⑤肺功能检查:残气容积/肺总量(RV/TLC)>35%,第一秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)<60%,最大通气量(MVV)占预计值百分比<80%。
(三)慢性肺源性心脏病
准入标准:
    1.有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
    2.有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。
    3.肺动脉高压、右心室增大的诊断依据:
    (1)胸部X线表现:
    ①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
    ②右心室增大(结合不同体位判断)。
    (2)心电图诊断标准
    ①额面平均电轴≥90°
    ②V1R/S≥1
    ③重度顺钟向转位V5R/S≤1
    ④RV1+SV5>10.5Mv
    ⑤AVR R/S或R/Q≥1
    ⑥V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)
    ⑦肺型P波:电压≥0.22mV,或电压≥0.22mV,呈尖峰型,结合P电轴>+80°,或当低电压时P电压>1/2R,呈尖峰型,结合电轴>+80°。
    肝硬化(失代偿期)
    准入标准:1+2+3。
    1.慢性肝病病史
    2.肝功能减退表现:任意2条
    ①转氨酶升高,AST/ALT>1.2
    ②凝血酶原时间延长
    ③白蛋白降低,血球蛋白比例倒置
    ④总胆红素>17.1umol/L
    3.门脉高压表现:任意2条
    ①腹水
    ②门静脉主干>1.3cm,脾静脉>0.8cm
    ③食管胃底静脉曲张
    4.病理学依据(可无)
   
    结核病(肺结核、肺外结核)
    准入标准:
    (一)肺结核的确诊标准:
    1.结核主要临床表现;
    2.痰菌检查结果阳性;
    3.胸片检查:渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞(除净化空洞外)为活动性的特征性主要征象;未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性征象。增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。
(二)肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查(如结肠镜、腹腔镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查)做出。
重度前列腺增生
准入标准:
(一)、年龄≥55岁。
(二)、临床症状:
1、尿频、排尿困难;
2、或有尿潴留、血尿史。
(三)、诊断中必须进行的检查项目:
1、直肠指诊:前列腺增大,中间沟变浅或消失;
2、超声检查:前列腺增大(前后径、左右径、上下径),有残余尿。
 帕金森病(PD)
准入标准:
1.符合帕金森症的诊断
(1)运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均降低;
(2)至少存在下列1项特征:a、肌肉僵直;b、静止性震颤4-6 Hz;c、姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。
2.支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征
(1)单侧起病;
(2)静止性震颤;   
(3)逐渐进展;   
(4)发病后多为持续性的不对称性受累;   
(5)对左旋多巴的治疗反应良好(70%一100%);  
(6)左旋多巴导致的严重的异动症;
(7)左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上;   
(8)临床病程10年或10年以上。
3.必须排除非帕金森病:继发帕金森综合征或帕金森叠加综合征。

 

特殊病种门诊治疗项目范围
下列特殊病种门诊治疗项目,符合基本医疗保险药品、诊疗项目范围的费用,由基本医疗保险统筹基金按规定比例支付:
一、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗
(一)恶性肿瘤的放射治疗,放疗期间必须的支持治疗和全身或局部反应的对症治疗。
检查:X线检查,肝(肾)功能、血(尿)常规检查、CT、B超。
(二)恶性肿瘤的全身和局部药物化疗以及化疗期间必须的支持治疗、化疗后局部或全身反应的对症治疗。
检查:X线检查、肝(肾)功能、血(尿)常规检查、CT、B超。
(三)镇痛治疗包括:药物(中药、西药)镇痛、针灸。
二、肾功能衰竭病人的透析治疗
治疗:抗高血压病药、促红细胞生成类药、血液透析、腹膜透析、结肠透析治疗,中药的对症治疗。
检查:电解质、乙肝病毒标志物、肝(肾)功能、血(尿)常规检查、B超。
三、器官移植后的抗排异治疗
治疗:免疫抑制药物、抗高血压药、针对药物副作用所使用的升白细胞药物、核苷类抗病毒药物(限乙型病毒性肝炎肝移植术后患者)。
检查:B超、肝(肾)功能、血(尿)常规检查、必要时行免疫抑制药物血浓度测定。
四、糖尿病
治疗:胰岛素、口服降糖药、中药以及并发症的对症治疗。
检查:血糖、糖化血红蛋白、血脂、血(尿)常规检查。
五、系统性红斑狼疮
治疗:激素类药、调节免疫功能药、中药以及并发症的对症治疗。
检查:血尿常规、血沉、超声心动图、肝(肾)功能、免疫功能检测。
六、高血压
治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、降血脂药、中药以及并发症的对症治疗。
检查:尿常规、心电图、血脂、超声心动图、肾功能。
七、冠心病
治疗:冠状动脉扩张剂、抗心绞痛药及中药、抗凝血药、抗血小板聚集药、降血脂药。
检查:心脏X线透视、心电图、超声心动图、血脂。
八、风湿性心脏病
治疗:抗风湿热药、抗感染类药、抗心律失常药、抗凝治疗药、抗心衰药。
检查:X线检查、心电图、超声心动图、抗O、血沉、心肌酶谱。
九、脑血管意外后遗症
治疗:抗高血压病药、脑代谢活化剂、抗凝血药、抗血小板聚集药、中药活血化瘀类药物及理疗、针灸。
检查:头颅CT、血脂。
十、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿
治疗:抗生素(抗感染)、舒张支气管药物、止咳祛痰药、给氧、中药治疗。。
检查:胸部X线、心电图检查、血常规检查、血气分析。
十一、支气管哮喘
治疗:支气管解痉药、抗炎类药、抗过敏药、激素类药、给氧、中药治疗。。
检查:血常规检查、胸部X线检查、皮肤敏感试验、血气分析。
十二、肺心病
治疗:控制感染药、止咳祛痰平喘药、适当选用强心药、利尿药、扩血管药、抗心律失常药及中药、给氧。
检查:胸部X线、心电图、血常规、电解质、肝(肾)功能、血气分析。
十三、肝硬化
治疗:保肝药、利尿、抗纤维化药物、调节水、电解质及酸碱平衡药、降血脂药、中药。
检查:血常规、尿常规、肝功能试验、B超、食管吞钡X线检查、纤维化指标检查、血脂、甲胎、电解质。
十四、慢性再生障碍性贫血
治疗:激素类药、抗感染、止血、升白细胞药、中药。
检查:血常规、网织红细胞、骨髓常规、肝功能检查。
十五、精神分裂症
治疗:抗精神病药物治疗及抗精神病药物引起不良反应的对症治疗。
检查;脑电图、心电图、血常规、肝功能检查、临床疗效总量表、大体评定量表、副反应量表、简明精神病量表。
十六、心境障碍(抑郁躁狂症)
治疗:抗抑郁药物、抗焦虑药、抗躁狂药物引起不良反应的对症治疗。
检查:脑电图、心电图、血常规、肝功、汉密尔顿抑郁量表/焦虑 量表、倍克-拉范森狂躁量表、副反应量表。
十七、偏执性精神障碍
治疗:抗精神病药物及抗精神病药物引起不良反应的对症治疗。
检查:脑电图、心电图、血常规、肝功能检查、临床疗效总量表、大体评定量表、副反应量表、简明精神病量表。
十八、结核病
治疗:抗结核药物及抗痨病引起的不良反应的对症治疗,如常规的保肝治疗及对症治疗等。
检查:痰细菌学、X线检查、血常规、肝(肾)功能、尿、大便常规、PPT试验、结核抗体。
十九、超声乳化白内障摘除术
治疗:超声乳化白内障摘除术、对症治疗。
检查:常规眼科检查。
二十、类风湿性关节炎
1、类风湿性关节炎
治疗:非甾体抗炎药物;肾上腺皮质激素类药物;免疫抑制剂;免疫调节剂;抗肿瘤药物;中药。
检查:血常规、肝功能、血沉、C反应蛋白(每月1次);
类风湿因子,抗环瓜氨酸肽(每6月1次);病变部位X线片(每12月1次)。
2、类风湿性关节炎并发症:血管炎;肺间质病变;周围神经病变;骨质疏松。
肺间质病变诊断标准:患者有心累、气促临床症状;x线片或CT有肺间质改变;肺通气换气功能下降。
周围神经病变诊断标准:患者有肢体麻木、疼痛、感觉异常;肌电图有神经源性损害。
并发症治疗:抗纤维化药物;营养神经药物;钙代谢调节药物;钙剂和药物副作用对症处理。
二十一、帕金森病
治疗:拟多巴胺类药物;抗胆碱类药物;神经保护剂;镇静催眠药物。
检查:神经电生理;震颤图。
二十二、肌萎缩侧索硬化症
治疗:免疫调节剂;解痉、镇痛药物;抗兴奋性氨基酸毒性药物;理疗、针灸。
检查:肌电图;神经传导速度。
(四)骨髓增殖性疾病   
治疗:抗肿瘤药物;干扰素类药物;雄激素类药物。
检查:血常规;骨髓细胞形态学;骨髓活检;X线片;B超 。


                                                                                         江津区中心医院医保科宣

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