为响应国家《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》要求，深化“以病人为中心”的服务理念，重庆大学附属江津医院（江津区中心医院）内分泌代谢科紧扣“强基础、提质量、促发展”核心主题，以“标准化+智能化+人性化”为核心打造糖尿病管理新模式。 

实施背景 

随着我国糖尿病患者突破2.33亿，慢病管理进入新阶段。传统碎片化健康教育模式难以满足患者长期管理需求，患者群体中普遍存在健康知识体系碎片化、自我管理能力薄弱、出院后治疗管理断层等问题。在此背景下，内分泌代谢科聚焦糖尿病管理的痛点难点，确立了以“打造全场景糖尿病健康教育体系、建设区域慢病护理标杆”为目标，从标准化、智能化、人性化三大维度出发，全方位升级糖尿病护理服务。 

全院胰岛素泵巡视

实施路径 

通过构建三维融合的慢病健康管理体系，实现糖尿病健康教育体系全场景覆盖，推动患者从“被动治疗”向“主动健康”转变，打造出区域糖尿病慢病管理的优质护理样板。
标准化：医护一体修订形成覆盖糖尿病及共病的全流程教育路径，推出血糖监测、低血糖应对、糖尿病足护理等个性化健康教育处方，实现“一病一路径，一人一处方”，确保教育内容统一、规范、可追溯。 

门诊健康宣教

智能化：科室构建“实体+数字”健康资源矩阵，在病区、门诊等区域布设展板、模型、手册，并配套科普二维码，累计点击量超20000次，实现健康知识“扫码即得、无限复用”；针对出院患者，在出院后关键时间点精准推送专病随访健康教育视频，形成长期行为干预模式；此外，科室维护10个糖尿病病友群，精细化管理超4000名患者，实现医患、患患实时互动，让线上服务切实转化为临床诊疗价值。 

健康教育二维码上墙

人性化：科室开设“健康讲堂”，通过手把手教学、现场纠错、食品模型实操等方式，让患者健康知识“听得懂、学得会、用得上”；深入社区开展糖尿病讲座与义诊，同步开启线上直播，有效延伸护理服务半径；联合院办举办首届“津医科普秀”糖尿病防治主题科普比赛，激发医护科普热情，孵化优质科普作品。 

患者健教会

一系列举措落地后，科室收获了患者、科室、模式三个层面的显著成效。患者疾病核心知识知晓率较入院时平均提升约40%，胰岛素规范注射、血糖自我监测等关键技能掌握率稳定在95%以上，出院患者对健康教育的专项满意度高达98%，患者自我管理能力得到大幅提升。 

参加华龙网的线上科普直播

下一步，科室将进一步全院推广二维码宣教、病友群管理、专病随访等核心模式，搭建统一健康教育资源库；打造对接HIS系统的糖尿病专病随访信息平台，实现患者病情智能追踪与风险预警；推动“津医科普秀”常态化举办；联合社区教育机构深化糖尿病康养课程建设，完善内容迭代与线上服务，让优质的糖尿病护理服务延伸至社区、家庭，构建医院-社区一体化慢病管理网络；为区域慢病管理高质量发展持续赋能。